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Caratteristiche anatomiche e cliniche per guidare la decisione tra bypass aorto-coronarico e intervento coronarico percutaneo per singoli pazienti

Il punteggio anatomico SYNTAX è chiamato in causa nelle lineeguida europee e statunitensi come strumento per aiutare i clinici a decidere il metodo ottimale di rivascolarizzazione nei pazienti con coronaropatia complessa.

L’assenza di un approccio individualizzato e di variabili cliniche per guidare la scelta tra bypass aorto-coronarico e intervento coronarico percutaneo ( PCI ) rappresenta una limitazione del punteggio SYNTAX.

Il punteggio SYNTAX II ha lo scopo di superare tale limitazione.

Il punteggio SYNTAX II è stato sviluppato applicando un modello a rischi proporzionali di Cox ai risultati dello studio randomizzato SYNTAX ( n=1800 ).

Le caratteristiche basali con forti associazioni alla mortalità a 4 anni nel gruppo bypass aorto-coronarico o in quello intervento coronarico percutaneo ( interazioni ), o in entrambi ( accuratezza predittiva ), sono stati aggiunti al punteggio anatomico SYNTAX.

I confronti delle predizioni di mortalità a 4 anni tra bypass aorto-coronarico e intervento coronarico percutaneo sono stati effettuati per ciascun paziente.

È stata effettuata una validazione esterna nel registro multinazionale DELTA ( n=2891 ), una popolazione eterogenea che includeva pazienti con malattia dei tre vasi ( 26% ) o malattia coronarica complessa ( punteggio anatomico SYNTAX uguale o maggiore a 33, 30% ) sottoposta a bypass aorto-coronarico o intervento coronarico percutaneo.

Il punteggio SYNTAX II conteneva 8 predittori: punteggio anatomico SYNTAX, età, clearance della creatinina, frazione di eiezione ventricolare sinistra, presenza di malattia della coronaria principale di sinistra non-protetta, malattia vascolare periferica, sesso femminile e broncopneumopatia cronica ostruttiva ( BPCO ).

Il punteggio SYNTAX II ha predetto in modo significativo una differenza nella mortalità a 4 anni tra pazienti che si sottopongono a bypass aorto-coronarico e a quelli che si sottopongono a intervento coronarico percutaneo ( p di interazione 0.0037 ).

Per raggiungere una mortalità simile a 4 anni dopo bypass aorto-coronarico o intervento coronarico percutaneo, pazienti più giovani, donne e pazienti con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro hanno richiesto punteggi anatomici SYNTAX più bassi, mentre pazienti più anziani, con malattia della coronaria principale di sinistra non-protetta e quelli con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno richiesto punteggi anatomici SYNTAX più bassi.

La presenza di diabete mellito non è risultata importante per la scelta tra bypass aorto-coronarico e intervento coronarico percutaneo ( p di interazione 0.67 ).

Il punteggio SYNTAX II ha discriminato bene tra i pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico o intervento coronarico percutaneo, con indici di concordanza per la validazione interna ( studio SYNTAX ) di 0.725 e per la validazione esterna ( registro DELTA ) di 0.716, sostanzialmente più alti rispetto al punteggio anatomico SYNTAX da solo ( indici di concordanza di 0.567 e 0.612, rispettivamente ).

È stato costruito un nomogramma che ha permesso un’accurata predizione individualizzata della mortalità a 4 ani in pazienti proposti per bypass aorto-coronarico o intervento coronarico percutaneo.

In conclusione, la mortalità a lungo termine ( 4 anni ) in pazienti con coronaropatia complessa può essere ben predetta da una combinazione di fattori anatomici e clinici nel punteggio SYNTAX II.

Il punteggio SYNTAX II può guidare meglio la scelta tra bypass aorto-coronarico e intervento coronarico percutaneo rispetto al punteggio anatomico originale SYNTAX. ( Xagena2013 )

Farooq V et al, Lancet 2013; 381: 639-650

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